打造惠民保險“金名片”，杭州“西湖益聯(lián)?！比赀B上新臺階

2023-09-04 20:31:45  來源：  作者：  閱讀：

 “‘西湖益聯(lián)保’真是好，只花了150元錢，能報銷這么多。”近日，余杭區(qū)倉前街道吳山前村的龐女士激動地告訴前來看望她的區(qū)醫(yī)保分局和“西湖益聯(lián)?！惫脖ｓw工作人員。

66歲的龐女士今年上半年突發(fā)急性膽囊炎，后又并發(fā)急性胰腺炎，住院治療近４個月，醫(yī)療總費用達54萬元。出院結(jié)算時，不僅醫(yī)?；鸶黜棃箐N了30萬元，此前購買的“西湖益聯(lián)?！庇掷碣r了15萬余元，其中包括原本需自費的藥品頭孢他啶阿維巴坦鈉，為她減輕了一大半自費負擔(dān)。

類似的故事，過去兩年多來在杭州多次發(fā)生。

近年來，黨中央、國務(wù)院推進實施“健康中國”戰(zhàn)略部署，在原浙江銀保監(jiān)局、浙江省醫(yī)保局和杭州市醫(yī)保局的大力支持下，由中國人壽保險股份有限公司杭州市分公司（以下簡稱“中國人壽壽險杭州市分公司”）作為首席承保共保體具體實施的杭州市商業(yè)補充醫(yī)療保險“西湖益聯(lián)?！表椖宽樌暇€，經(jīng)過近3年的發(fā)展，初步形成了“政府有為、市場有效、百姓有感”的惠民?！昂贾菽Ｊ健?。

破解三大難題

探索商業(yè)醫(yī)療保險共富示范樣板

“西湖益聯(lián)?！奔骖櫳虡I(yè)屬性與惠民特性，在保本微利的前提下，聚焦“零門檻、低保費、高保額、優(yōu)服務(wù)”，著重破解三大難題。

圍繞共同富裕普惠內(nèi)涵，破解“不讓保”“保不起”難題。“西湖益聯(lián)?！辈辉O(shè)置年齡、既往病史、健康狀況等投保條件；允許醫(yī)保個人賬戶為其本人及配偶、父母、子女投保支付保費，青少年保費為每人每年100元，其他人員為150元；困難群眾由政府資助投保，2021至2023年三年來共資助投保困難人員達30余萬人次，政府補助金額達4600余萬元，為吸引市民廣泛參保奠定了良好的基礎(chǔ)。

適應(yīng)共同富裕多元健康保障需求，破解“保障不全”難題。“西湖益聯(lián)?！焙w住院和規(guī)定病種門診醫(yī)保目錄內(nèi)大病補充保障，自費藥品、診療項目及醫(yī)療材料補充醫(yī)療保障，特定腫瘤及危重癥醫(yī)療保障，罕見病藥品及診療必需藥品保障等四重保障責(zé)任，對醫(yī)保進行銜接補充。同時，“西湖益聯(lián)?！边€根據(jù)賠付情況，堅持動態(tài)優(yōu)化，在監(jiān)管機構(gòu)和醫(yī)保專家的支持下，將市民反映較為集中的急難愁盼的合理費用項目納入保障，持續(xù)提高產(chǎn)品保障水平。

踐行共同富裕便民服務(wù)理念，破解“個人墊資”“理賠跑腿”難題。“西湖益聯(lián)?！痹诒Ｕ县?zé)任一、二項目的醫(yī)療費用上實現(xiàn)了在醫(yī)療機構(gòu)端的“一站式”理賠結(jié)算，保障責(zé)任三、四覆蓋的項目則可通過“西湖益聯(lián)?！蔽⑿殴娞?，選擇預(yù)約購藥直付和事后報銷兩種方式進行理賠。2021年、2022年“西湖益聯(lián)?！睘槔щy群眾減少醫(yī)療費用支出負擔(dān)累計約8000萬元。

政保合作持續(xù)深化

實現(xiàn)行政機制與市場機制融合聯(lián)動

“西湖益聯(lián)?！痹诤贾菔嗅t(yī)保局的指導(dǎo)下開展推廣運營工作，堅持政府指導(dǎo)、市場運作。政府部門發(fā)揮引導(dǎo)、支持與監(jiān)管作用，通過強化多層次醫(yī)保體系建設(shè)、資助參保等方式，從政策、業(yè)務(wù)以及宣傳上給予承保公司支持，并在數(shù)據(jù)共享、“一站式”結(jié)算等方面提供服務(wù)支持。而作為“西湖益聯(lián)保”共保體企業(yè)中的一員——中國人壽壽險杭州市分公司則牽頭在產(chǎn)品設(shè)計、參保動員、費用監(jiān)管、經(jīng)辦服務(wù)等方面落實主體責(zé)任，自負盈虧承擔(dān)風(fēng)險，凸顯市場機制的作用。

此外，中國人壽壽險杭州市分公司積極主動參與杭州市醫(yī)保局日常宣傳活動，豐富健康保險產(chǎn)品宣傳模式，強化健康保險知識普及力度，加強與監(jiān)管機構(gòu)、醫(yī)保局溝通協(xié)作。同時，中國人壽壽險杭州市分公司在健康管理教育方面下足功夫，通過理賠案例介紹、知識普及、服務(wù)體驗、進企進村等宣傳活動，切實增強群眾的醫(yī)療保障意識、風(fēng)險防范意識和購買保險理念。

兩年賠付超百萬人次

有效降低市民大病醫(yī)療費用負擔(dān)

憑借“零門檻、低保費、廣覆蓋、待遇全、理賠易”等創(chuàng)新特點，上線兩年多來，“西湖益聯(lián)?！痹诤贾菔袠?gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，防止因病致貧、因病返貧，構(gòu)筑民生保障防線方面發(fā)揮了重要作用。

2021至2022年，“西湖益聯(lián)?！焙嫌嬞r付超過120萬人次，金額超過12.6億元，直接受益人數(shù)超過15萬人，平均賠付率超過90%。對醫(yī)保未能覆蓋的保障范圍進行了有效補充，梯次減輕重特大疾病患者的就醫(yī)負擔(dān)，符合社會所需、杭州所能、群眾所盼、未來所向。

2021年，徐先生因患肝硬化發(fā)生醫(yī)療總費用376.45萬元，醫(yī)保、商保共為其報銷達 228.09萬元，其中“西湖益聯(lián)?！眻箐N142.07萬元；同年多家媒體報道引發(fā)社會關(guān)注的某雙胞胎兄弟，因罹患家族疾病，“西湖益聯(lián)保”累計為其報銷240萬元，緩解了家庭經(jīng)濟負擔(dān)。

更多的受益者是像龐女士這樣的市民，賠付金額可能并不算高，但切切實實減輕了他們的看病負擔(dān)。如86歲的退休職工龔先生，為治療白血病需用到高額創(chuàng)新靶向藥，“一天要吃掉一臺冰箱”，“西湖益聯(lián)?！睘槠錅p輕一半醫(yī)療負擔(dān)；淳安縣40多歲職工王女士2022年突發(fā)腦梗，住院期間醫(yī)療費總計32萬元，醫(yī)保報銷12萬元，“西湖益聯(lián)保”又報銷5萬元，讓她安心接受治療獲得保障。

提升百姓“獲得感”

打造浙江惠民保險“金名片”

經(jīng)過兩年多的發(fā)展，“西湖益聯(lián)?！表椖康玫胶贾菔忻窈蜕鐣鹘绲母叨汝P(guān)注和認可。2021至2023年，該項目參保人數(shù)分別達到470萬人、496萬人、517萬人，年保費規(guī)模超過7億元，參保率超過42%。

除了市民踴躍投保，不少企業(yè)、集體也團體投保“西湖益聯(lián)?！?，為員工增強保障。中國民營企業(yè)500強富春江集團連續(xù)幾年為5000余名杭州當(dāng)?shù)貑T工及其家屬投?！拔骱媛?lián)保”，以此作為構(gòu)建企業(yè)與員工命運共同體的一項重要內(nèi)容。

此外，“西湖益聯(lián)?！蓖瞥鲆詠?，也多次獲得了行業(yè)肯定。2021年、2022年連續(xù)2年入選人民日報、健康時報主辦的“多層次醫(yī)療保障優(yōu)秀案例征集”；獲得都市快報未來生活節(jié)“共同富裕 創(chuàng)新保障”等榮譽及媒體熱評；2022年以“精準保障，完善多層次醫(yī)保體系”評為杭州市“民呼我為”最佳實踐案例；在新浪財經(jīng)發(fā)起的“全國惠民保評選”活動中，“西湖益聯(lián)保”又榮獲“年度口碑惠民保產(chǎn)品”；在《中國銀行保險報》聯(lián)合復(fù)旦大學(xué)中國保險與社會安全研究中心、復(fù)?？萍加邢薰竟餐瞥龅摹敖鹂诒北ｋU產(chǎn)品評測中榮獲“2022-2023金口碑”保險產(chǎn)品稱號。

作為為杭城市民提供的具有普惠性質(zhì)的商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品——“西湖益聯(lián)保”在政府、共保體、社會等多方面的共同推動下，建立了“互助共濟、防貧扶貧、共奔富裕”的保障新機制，有效減輕了群眾重特大疾病負擔(dān)，打造出具有杭州特色、多方共贏的惠民保項目“金名片”。

 







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