今年我省將健全無死角的醫(yī)保基金安全監(jiān)管體系，優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算

2023-02-16 10:58:32  來源：  作者：  閱讀：

職工醫(yī)保門診共濟，讓廣大職工受益。     資料圖




　　2022年，我省出臺了《湖南省職工基本醫(yī)療保險實施辦法》《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》，均衡統(tǒng)一基本醫(yī)保待遇標準。

　　三湘都市報記者從2月15日召開的湖南省醫(yī)療保障工作會議上了解到，我省職工醫(yī)保門診共濟政策全面落地實施。截至2022年底，全省享受職工門診共濟待遇72萬人、141萬人次，基金支出2億元。

　　■文/視頻  三湘都市報全媒體記者 李琪

　　通訊員  歐陽振華 實習生 劉杰

　　2022年

　　72萬人享受職工門診共濟待遇

　　據(jù)統(tǒng)計，我省落實集采任務(wù)減輕群眾用藥負擔，全省集中帶量采購藥品通用名數(shù)累計451個、高值醫(yī)用耗材8種，靜態(tài)測算每年可節(jié)省醫(yī)藥費用20億元。全力開展打擊欺詐騙保集中整治“回頭看”，現(xiàn)場檢查基層醫(yī)療機構(gòu)和民營醫(yī)院6106家，追回（含處罰）醫(yī)?；?.14億元。

　　截至2022年底，全省享受職工門診共濟待遇72萬人。

　　完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制，新增納入醫(yī)院制劑132種，新增納入傳統(tǒng)中藥飲片114種、非傳統(tǒng)中藥飲片437種，將258種急需急用藥品納入“雙通道”管理。

　　深化醫(yī)保支付方式改革，各統(tǒng)籌區(qū)全部啟動DRG/DIP改革工作，6個統(tǒng)籌區(qū)實現(xiàn)實際付費。全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建立了核心經(jīng)辦、基金財務(wù)、公共服務(wù)、智能審核、招采管理、宏觀決策大數(shù)據(jù)等6大類20個子系統(tǒng)，已在全省上線運行。

　　此外，全省能提供7項以上醫(yī)保服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）覆蓋率為97%，開展醫(yī)保幫辦代辦服務(wù)的村（社區(qū)）覆蓋率為92%。

　　2023年

　　精準發(fā)力提供更多醫(yī)保支撐

　　會議強調(diào)，要準確把握黨中央、國務(wù)院和省委、省政府對醫(yī)保工作的部署要求，為推進共同富裕貢獻更多醫(yī)保力量，為保障人民健康提供更多醫(yī)保支撐。2023年，全省醫(yī)療保障系統(tǒng)要從五大方面精準發(fā)力、走深走實：

　　健全公平統(tǒng)一的基本醫(yī)保制度體系，落實醫(yī)保待遇清單制度，積極推進醫(yī)保省級統(tǒng)籌，抓好醫(yī)保助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施。

　　健全多層次的醫(yī)療保障體系，切實做好實施“乙類乙管”后新冠病毒感染患者治療費用醫(yī)療保障工作，推進長期護理保險制度試點，支持惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展。

　　健全無死角的醫(yī)?；鸢踩O(jiān)管體系，強化社會監(jiān)督。

　　健全集成高效的醫(yī)保協(xié)同治理體系，動態(tài)開展目錄調(diào)整，深化醫(yī)保支付改革，實現(xiàn)全省集采藥品通用名數(shù)超過480個、高值醫(yī)用耗材超過12種，完善醫(yī)療服務(wù)價格管理。

　　健全高效便民的醫(yī)保服務(wù)支撐體系，優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算，擴大門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算病種范圍，實現(xiàn)所有統(tǒng)籌區(qū)43個門診慢特病治療費用省內(nèi)異地直接結(jié)算。

　　延伸

　　職工醫(yī)保門診共濟，關(guān)注話題一一解答

　　湖南省醫(yī)療保障工作會議上，“門診共濟政策”成為受關(guān)注的話題。隨著我省職工醫(yī)保門診共濟政策全面落地實施。“共濟”之后，個人賬戶如何改進？改進后具體是多少金額？記者進行了了解。

　　門診共濟之后，看門診能報銷多少錢？

　　據(jù)長沙市醫(yī)保局的解釋，門診報銷的額度，按定點醫(yī)療機構(gòu)級別區(qū)分起付標準和報銷比例：一級及基層無起付標準，按70%報銷；二級起付標準200元，按60%報銷；三級起付標準300元，按60%報銷。計算公式為：實際報銷金額=（門診總費用-政策范圍外門診費用-起付標準）×報銷比例。以一個年度為時間單位，起付標準（即門檻費）累計總共不超過300元，在職職工最高報銷1500元，退休人員最高報銷2000元。

　　如：張娭毑在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就醫(yī)，發(fā)生醫(yī)療費用380元，其中醫(yī)保政策范圍外費用30元，其報銷金額=（380-30）×70%=245元。

　　退休職工李爹爹在某三級醫(yī)院門診首次就醫(yī)，發(fā)生醫(yī)療費用2200元，其中醫(yī)保政策范圍外費用120元，其報銷金額=（2200-120-300）×60%=1068元。

　　如果退休職工李爹爹本年度內(nèi)再次在某三級醫(yī)院門診就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費用1100元，其中醫(yī)保政策范圍外費用120元，因起付線已達到300元的累計標準，就無需再計算起付線，其報銷金額=（1100-120）×60%=588元。

　　改革后個人賬戶如何劃撥？

　　對在職職工，單位為其繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，個人繳納的部分（即職工本人參保繳費基數(shù)的2%）全部劃入其個人賬戶，簡單來說，就是個人交多少、個人賬戶劃多少。

　　對退休人員，因退休人員無需繳納基本醫(yī)療保險費，由統(tǒng)籌基金按省級統(tǒng)一標準定額劃入，劃入額度為2021年度全省企業(yè)退休人員和機關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%，即75元/月，從完成醫(yī)療保險退休手續(xù)的次月開始計入。

　　個人賬戶使用范圍擴大在哪些方面？

　　1.參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；

　　2.參保人員本人及其配偶、父母、子女，購買普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險的費用；

　　3.參保人員本人需繳納的大額醫(yī)療費用補助費；

　　4.參保人員為其配偶、父母、子女購買城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費費用；

　　5.其他符合國家、省有關(guān)規(guī)定的費用。

　　個賬劃入變少了，參保人吃虧了嗎？

　　綜合來看沒有。

　　改革前，參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用只能由個人賬戶支付。改革后，部分參保人員個人賬戶當期計入會減少，但門診統(tǒng)籌的建立使門診待遇更全面了，真正患病的群眾更受益。

　　一方面，建立門診統(tǒng)籌，改革增加的統(tǒng)籌基金用于保障普通門診，實現(xiàn)整體參保人員的互助共濟，保障更加充分；另一方面，保留個人賬戶，且可用于個人及配偶、父母、子女在門診就醫(yī)購藥等，實現(xiàn)了家庭成員間的共濟；第三方面，個人賬戶計入辦法更加公平，全省退休人員全部按定額標準劃入，沒有年齡、身份、性別、單位、職業(yè)、級別等差異，實現(xiàn)了同一地區(qū)內(nèi)的公平統(tǒng)一。







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