站穩(wěn)“以人民為中心”立場(chǎng)，國(guó)壽壽險(xiǎn)助力健全多層次社會(huì)保障體系

2022-09-08 10:07:40  來(lái)源：  作者：  閱讀：

 


隨著“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的推進(jìn)，我國(guó)正逐步構(gòu)建起以基本醫(yī)療保障為主體、醫(yī)療救助為托底、其他多種形式保險(xiǎn)保障和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系。2021年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，進(jìn)一步明確基本醫(yī)?！氨；尽钡亩ㄎ?，鼓勵(lì)支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)與基本醫(yī)保相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費(fèi)用。

作為國(guó)有控股金融保險(xiǎn)企業(yè)，中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司”）自2012年8月起，借助承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的契機(jī)主動(dòng)融入國(guó)家大局，以服務(wù)新發(fā)展格局的政治站位推動(dòng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)縱深發(fā)展。十載磨礪，在國(guó)家逐步健全完善醫(yī)療保障體系的過(guò)程中，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司通過(guò)不斷打造完善商業(yè)健康保險(xiǎn)保障服務(wù)體系，滿足日益增長(zhǎng)的國(guó)民健康醫(yī)療保障需求。

立足保險(xiǎn)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，健全多層次社會(huì)保障體系

為提高人民醫(yī)療保障水平，減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)，我國(guó)構(gòu)建了“多層次醫(yī)療保障體系”頂層設(shè)計(jì)，包括以基本醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成的“主體層”，以醫(yī)療救助構(gòu)成的“托底層”，以商業(yè)健康保險(xiǎn)在內(nèi)的多種保障等共同構(gòu)成的“補(bǔ)充層”，商業(yè)健康保險(xiǎn)是國(guó)家醫(yī)療保障體系不可或缺的重要組成部分。

在此背景下，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司聚焦民生保障領(lǐng)域痛點(diǎn)和難點(diǎn)，積極對(duì)接醫(yī)保體系，持續(xù)承辦大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等政策性健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，積極發(fā)展與基本醫(yī)保相銜接的各類商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，支持國(guó)家多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

大病保險(xiǎn)開(kāi)辟政商合作之路。2012年，國(guó)家發(fā)改委等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確提出建立大病保險(xiǎn)制度，揭開(kāi)了大病保險(xiǎn)試點(diǎn)推行的序幕。作為最早參與國(guó)家大病保險(xiǎn)制度實(shí)施的保險(xiǎn)公司之一，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司按照“積極參與、專業(yè)服務(wù)、獨(dú)立核算、公開(kāi)透明”的原則，支持推進(jìn)民生工程，助力政府構(gòu)建“基本醫(yī)保+大病醫(yī)保+醫(yī)療救助”的多重保障網(wǎng)。2012年，青海省在全國(guó)率先啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司作為承辦保險(xiǎn)公司之一，為海南、黃南、果洛和西寧等三州一市近230萬(wàn)城鄉(xiāng)居民提供大病保險(xiǎn)服務(wù)，打造了“一站式”“一體化”服務(wù)模式。2018年，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)金華分公司作為主承保商承辦金華大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，該項(xiàng)目配合當(dāng)?shù)卣畬?shí)施了覆蓋全民、制度統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一、政策統(tǒng)籌的“選繳保費(fèi)法”大病保險(xiǎn)制度，為全國(guó)首創(chuàng)，實(shí)現(xiàn)了“政府引導(dǎo)、公眾參與、社會(huì)協(xié)同”的醫(yī)保治理模式。截至2022年6月底，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司在全國(guó)承辦了200多個(gè)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，覆蓋近3.5億城鄉(xiāng)居民，自2012年起大病保險(xiǎn)累計(jì)賠付7900多萬(wàn)人次，賠款1500多億元。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)建多重醫(yī)療保障體系。作為基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的補(bǔ)充與延伸，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。2019年起，為了解決罹患重大疾病的參保群眾因大額醫(yī)療費(fèi)用、自費(fèi)藥物等導(dǎo)致個(gè)人負(fù)擔(dān)重、因病致貧、因病返貧的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司與珠海市政府通過(guò)政企創(chuàng)新合作，共同推出“大愛(ài)無(wú)疆”項(xiàng)目，由政府鼓勵(lì)和引導(dǎo)，由參保人自愿購(gòu)買，可使用醫(yī)保個(gè)人賬戶（家庭共濟(jì)）或現(xiàn)金投保。隨著該項(xiàng)目的推出，珠海市率先在全國(guó)構(gòu)建了“基本醫(yī)保＋大病保險(xiǎn)＋醫(yī)療救助＋附加補(bǔ)充醫(yī)保＋慈善捐助”的五重醫(yī)療保障體系，開(kāi)創(chuàng)了政府主導(dǎo)或引導(dǎo)，基本醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)和慈善捐助深度融合的社會(huì)治理新模式。截至2022年6月底，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司在26個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）承辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目170多個(gè)，覆蓋超過(guò)5800萬(wàn)人。

普惠健康保險(xiǎn)延伸擴(kuò)展基本醫(yī)療保障。中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司積極對(duì)接各地政府“一城一策”惠民版醫(yī)療保障需求，以合規(guī)經(jīng)營(yíng)為原則，采用政商融合、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的創(chuàng)新模式，以市場(chǎng)化手段完善多層次醫(yī)療保障體系，減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。以杭州“西湖益聯(lián)?！睘槔擁?xiàng)目由中國(guó)人壽壽險(xiǎn)杭州分公司作為主承保商承辦，重點(diǎn)保障基本醫(yī)保目錄外自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目、惡性腫瘤及危重癥創(chuàng)新藥品等費(fèi)用，同時(shí)關(guān)愛(ài)部分罕見(jiàn)病人群，著重化解老百姓因病致貧、因病返貧風(fēng)險(xiǎn)。2021年“西湖益聯(lián)?！鄙暇€后，首日投保人數(shù)突破30萬(wàn)，3天投保人數(shù)突破100萬(wàn)，2021年參保470萬(wàn)人，參保率達(dá)42%。截至2022年6月底，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)已在21個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）累計(jì)落地近70個(gè)項(xiàng)目，在辦項(xiàng)目的承保人數(shù)超過(guò)1800萬(wàn)。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)開(kāi)創(chuàng)新型保障領(lǐng)域。建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是積極應(yīng)對(duì)人口老齡化、健全社會(huì)保障體系的一項(xiàng)重要部署。2016年，人社部發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，組織開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司以“政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、保本微利、長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)”為宗旨，依托公司資源，打造長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支持服務(wù)體系。以成都項(xiàng)目為例，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司創(chuàng)新實(shí)踐護(hù)理服務(wù)全流程、網(wǎng)格化管理，打造“真實(shí)、樸實(shí)、扎實(shí)”的“三實(shí)”標(biāo)桿，制定《個(gè)體居家管理工作指引》等10余個(gè)全流程管理規(guī)范，建立50余人的專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)。截至2022年6月底，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司累計(jì)在17個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）承辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)項(xiàng)目60多個(gè)，覆蓋近2600萬(wàn)人。

商業(yè)健康保險(xiǎn)助力織密多重保障網(wǎng)。國(guó)家高度重視商業(yè)健康保險(xiǎn)與社保的銜接和補(bǔ)充作用。中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司堅(jiān)決落實(shí)國(guó)家發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的一系列政策，回歸保險(xiǎn)保障，推進(jìn)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給端改革，加大產(chǎn)品供給。依托人身險(xiǎn)專業(yè)經(jīng)營(yíng)優(yōu)勢(shì)，建立了豐富多元、長(zhǎng)短搭配的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系，包括面向個(gè)人客戶的“國(guó)壽福”“尊享?！薄翱祵幈！薄翱祼偂毕盗挟a(chǎn)品體系，面向政府和企業(yè)等客戶的大病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、計(jì)生保險(xiǎn)、老齡保險(xiǎn)、小額保險(xiǎn)、員工福利等系列產(chǎn)品體系。為響應(yīng)健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司專門開(kāi)發(fā)了個(gè)人稅收優(yōu)惠型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足納稅人群健康保障需求。2018年至2021年，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司結(jié)合客戶多樣化、差異化健康保障需求，持續(xù)豐富公司健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系，開(kāi)發(fā)各類健康保險(xiǎn)產(chǎn)品百余款。

中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司不斷提高健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)服務(wù)水平，形成了相對(duì)成熟的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、核保核賠風(fēng)控體系，同時(shí)積極搭建為政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的政策性健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)IT平臺(tái)，打造具備醫(yī)藥、信息、風(fēng)控等相關(guān)專業(yè)背景人員的服務(wù)隊(duì)伍，智能化、專業(yè)化服務(wù)水平不斷提升。

中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模已從“十二五”末2015年的420多億元增長(zhǎng)到2021年的1200多億元，年均復(fù)合增長(zhǎng)超19%。

 

科技賦能專業(yè)化運(yùn)營(yíng)，擴(kuò)展延伸管理服務(wù)領(lǐng)域范疇

在政策與市場(chǎng)的雙重推動(dòng)下，從“健康保險(xiǎn)產(chǎn)品”到“健康保險(xiǎn)產(chǎn)品+健康管理服務(wù)”的轉(zhuǎn)變，成為撬動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展由量變到質(zhì)變的關(guān)鍵。作為健康保險(xiǎn)的重要主導(dǎo)方，保險(xiǎn)公司紛紛著力發(fā)展其健康管理服務(wù)的核心能力，協(xié)調(diào)各關(guān)聯(lián)方的合作，引導(dǎo)共同建立以消費(fèi)者為中心的健康服務(wù)體系。

在此過(guò)程中，作為壽險(xiǎn)行業(yè)的頭部企業(yè)，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司在中國(guó)人壽集團(tuán)“大健康”整體戰(zhàn)略布局下，持續(xù)加強(qiáng)科技創(chuàng)新能力，推進(jìn)包括“國(guó)壽大健康”平臺(tái)在內(nèi)的“線上+線下”互聯(lián)互通的健康服務(wù)體系建設(shè)。據(jù)介紹，截至2022年6月底，“國(guó)壽大健康”平臺(tái)已對(duì)接提供100余個(gè)健康服務(wù)項(xiàng)目。

在持續(xù)探索“保險(xiǎn)保障+健康服務(wù)”模式創(chuàng)新的同時(shí)，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司還致力于醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，配合參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管與支付方式改革。

一是開(kāi)展“一站式”結(jié)算。為了解決“看病要花錢，報(bào)銷跑斷腿”的難題，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司通過(guò)實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)對(duì)接，建設(shè)政商一體化綜合結(jié)算平臺(tái)，創(chuàng)新了“一站式”結(jié)算服務(wù)模式，提升了參保群眾就醫(yī)結(jié)算體驗(yàn)。

二是搭建“智能審核+機(jī)構(gòu)巡查+案件調(diào)查+專家會(huì)審”的“四位一體”醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控體系。多年來(lái)，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司通過(guò)參與醫(yī)療費(fèi)用管控，助力醫(yī)保不斷提升基金管理水平和使用效能。

三是參與DRG、DIP醫(yī)保支付方式改革。自2003年率先參與新農(nóng)合經(jīng)辦管理以來(lái)，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司已逐步從參與基本醫(yī)保經(jīng)辦擴(kuò)展至醫(yī)療救助、扶貧防貧、DRG/DIP等多種類型的健康保障委托管理服務(wù)。截至2022年6月底，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司在辦300多個(gè)健康保障委托管理項(xiàng)目。以遼寧營(yíng)口DIP支付方式改革為例，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司全流程參與，提供基金精算、病種支付標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算、結(jié)算流程改造及系統(tǒng)平臺(tái)建設(shè)等服務(wù)，依托結(jié)算大數(shù)據(jù)和考核監(jiān)督信息化平臺(tái)，輔助當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用考核，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更傾向于接收救治疑難及危重癥患者。改革試點(diǎn)以來(lái)，營(yíng)口職工醫(yī)保住院率有了較為明顯的下降。

 

三重角色發(fā)展定位，助推健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展

近年來(lái)，隨著人口老齡化提速，人民的醫(yī)療健康需求日益旺盛，商業(yè)健康保險(xiǎn)無(wú)疑可在服務(wù)“健康中國(guó)”等國(guó)家戰(zhàn)略方面大有作為。

然而，近年來(lái)盡管政府大力支持、企業(yè)積極布局、群眾觀念逐漸加強(qiáng)、產(chǎn)品形態(tài)日益多樣，目前由商業(yè)健康保險(xiǎn)承擔(dān)的保障在中國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用支出中的占比仍然非常有限。

作為國(guó)有大型保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司以“保障人民健康、增進(jìn)民生福祉”為使命，積極對(duì)接政府需求，堅(jiān)持經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)價(jià)值相結(jié)合的原則，推動(dòng)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展。

一是深度挖掘細(xì)分市場(chǎng)，做健康風(fēng)險(xiǎn)的守護(hù)者。針對(duì)市場(chǎng)上存在的“健康險(xiǎn)保健康體不保非標(biāo)體”、“保醫(yī)保內(nèi)不保目錄外”、“保短期不保長(zhǎng)期”等現(xiàn)象，為滿足人民群眾多層次、多樣化健康保障需求，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)細(xì)分市場(chǎng)產(chǎn)品，關(guān)注精準(zhǔn)獲客等核心能力建設(shè)。例如，針對(duì)特定疾病及老年、兒童、孕產(chǎn)婦等特殊群體的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品；針對(duì)新產(chǎn)業(yè)、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員的專屬保險(xiǎn)產(chǎn)品；覆蓋創(chuàng)新藥、特需醫(yī)療費(fèi)用、海外醫(yī)療費(fèi)用等高端醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足企業(yè)及個(gè)人家庭全方位的健康保障需求。

二是提升專業(yè)管理能力，做醫(yī)保改革的服務(wù)者。目前保險(xiǎn)公司普遍缺乏與醫(yī)療服務(wù)體系深度融合、精細(xì)化風(fēng)險(xiǎn)管控、精準(zhǔn)捕捉細(xì)分客戶需求的核心能力。加強(qiáng)政商合作無(wú)疑是保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)破局的一種必然選擇。中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司將不斷提升健康險(xiǎn)專業(yè)管理能力，加強(qiáng)健康險(xiǎn)核心能力建設(shè)，繼續(xù)積極參與各類醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，與政府形成深度合作，廣泛參與社會(huì)治理。

三是提供全周期健康服務(wù)，做人民健康的促進(jìn)者。現(xiàn)階段商業(yè)健康保險(xiǎn)主要扮演著“支付者”的單一角色，絕大部分醫(yī)療賠付資源集中在治療環(huán)節(jié)，尚未實(shí)現(xiàn)事前預(yù)防和事后管理的全健康旅程覆蓋。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算往往較為被動(dòng)，在醫(yī)療服務(wù)方案的制定與執(zhí)行中參與度低。而縱觀歐美等成熟保險(xiǎn)市場(chǎng)，健康保險(xiǎn)公司的定位與角色已逐漸從“被動(dòng)理賠”的醫(yī)療服務(wù)支付方，轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭鞒探】倒芾怼钡慕】岛献骰锇?。為擺脫價(jià)值創(chuàng)造有限、生態(tài)影響不足的困局，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司將從傳統(tǒng)的“單一支付方”向“全流程管理服務(wù)”的角色轉(zhuǎn)變，橫向沿患者健康旅程、縱向沿醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)延伸，探索為客戶全生命周期提供健康管理服務(wù)。

回顧過(guò)去10年，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司充分發(fā)揮多年形成的網(wǎng)絡(luò)、客戶、品牌和綜合金融優(yōu)勢(shì)，并進(jìn)一步把資源優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為做好服務(wù)實(shí)體經(jīng)濟(jì)的新動(dòng)能和新成效，形成了行業(yè)“頭雁”效應(yīng)。

未來(lái)10年是我國(guó)推進(jìn)“健康中國(guó)”建設(shè)的重要時(shí)期，也是深化醫(yī)療保障制度改革、全面建成多層次醫(yī)療保障制度體系的關(guān)鍵時(shí)期。中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司將在中國(guó)人壽集團(tuán)“大健康”戰(zhàn)略引領(lǐng)下，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)、系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)、網(wǎng)點(diǎn)優(yōu)勢(shì)和隊(duì)伍優(yōu)勢(shì)，賦能提高社會(huì)保障體系運(yùn)行效率，進(jìn)一步發(fā)揮好保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)“減震器”和社會(huì)“穩(wěn)定器”功能，全力服務(wù)社會(huì)保障體系建設(shè)。







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